تعرفه خدمات تشخیصی درمانی در بخش دولتی 1405

وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی - وزارت تعاون کار و رفاه اجتماعی  وزارت دفاع و پشتیبانی نیروهای مسلح وزارت امور اقتصادی و دارایی  سازمان برنامه و بودجه کشور سازمان نظام پزشکی جمهوری اسلامی ایران 

هیئت وزیران در جلسه ۱۴۰۴٫۱۲٫۲۵ به پیشنهاد شورای عالی بیمه سلامت کشور و با تأیید سازمان برنامه و  بودجه کشور و به استناد بند «الف» ماده (۹) قانون احکام دائمی برنامه های توسعه کشور - مصوب ۱۳۹۵  تصویب کرد: 

تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی در بخش دولتی در سال ۱۴۰۵ به شرح زیر تعیین می شود 

الف - ارزش نسبی ارزیابی و معاینه ویزیت پزشکان و کارشناسان پروانه دار در بخش سرپایی دولتی به شرح جدول ذیل تعیین می گردد :

 

تبصره ۱ - ضریب ریالی جزء حرفه ای ویزیت سرپایی برای پزشکان و اعضای هیئت علمی تمام وقت جغرافیایی  معادل یک میلیون و چهل هزار (۱٫۰۴۰,۰۰۰) ریال تعیین می گردد. 

تبصره ۲- کدهای جدول فوق به کدهای کتاب ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سلامت اضافه می گردد. 

تبصره 3 - کلیه ارائه کنندگان خدمات سلامت مکلف به نسخه نویسی و نسخه پیچی به صورت الکترونیکی خواهند بود.  در مواردی که به هر دلیل بر اساس جز (۶) بند «الف» ماده (۶۹) قانون برنامه پنج ساله هفتم پیشرفت جمهوری اسلامی  ایران مصوب ۱۴۰۳ نسخه نویسی به صورت کاغذی مجاز باشد تعرفه های این جدول قابل محاسبه و اخذ خواهد بود. 

ب - ضرایب تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی 

۱- ضریب ریالی جزء حرفه ای کلیه خدمات و مراقبت های سلامت کای پایه و ویزیت سرپایی به استثنای  خدمات مندرج در بند (۲))، برای پزشکان و اعضای هیئت علمی غیر تمام وقت و کارشناسان و کارشناسان ارشد  پروانه دار و دکتری تخصصی (PhD) معادل پانصد و پنجاه و سه هزار و پانصد (۵۵۳,۵۰۰) ریال تعیین می گردد. 

2- ضریب ریالی جزء حرفه ای خدمات توانبخشی شامل فیزیوتراپی کاردرمانی شنوایی شناسی بینایی  سنجی گفتار درمانی و ارتوپدی فنی و طب فیزیکی کدهای (۹۰۰۱۳۰ الى ۹۰۰۱۳۷)، (۹۰۰۴۱۷ الی  ۹۰۰۴۳۰)، (۹۰۰۴۵۵ الی ۹۰۰۶۰۵)، (۹۰۱۲۵۵ الی ۹۰۱۲۹۵)، (۹۰۱۶۲۰ الی ۹۰۱۷۰۶) و (۹۰۱۷۹۵) الی  ۹۰۱۸۱۰) کتاب ارزش نسبی خدمات سلامت و خدمات آزمایشگاهی تشخیصی طبی و ژنتیک کدهای  (۸۰۰۰۰۵ الی ۸۰۶۵۸۰) و (۱۰۰۰۰ الی (۸۸۱۰۰۶) کتاب ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سلامت برای  پزشکان و اعضای هیئت علمی غیر تمام وقت و کارشناسان و کارشناسان ارشد پروانه دار و دکتری تخصصی  (PhD)، معادل هفتصد و نود هزار (۷۹۰,۰۰۰) ریال تعیین می گردد. 

 3- ضریب ریالی جزء حرفه ای کلیه خدمات و مراقبت های سلامت برای پزشکان و اعضای هیئت علمی تمام وقت جغرافیایی به شرح زیر تعیین می شود:

تبصره ۱ - سهم سازمان های بیمه گر پایه و سهم بیمار برای پزشکان و اعضای هیئت علمی تمام وقت  جغرافیایی متناسب با درصدهای تعیین شده در بند (۲) این تصویب نامه تعیین می گردد. 

تبصره ۲ - پرداخت به اعضای هیئت علمی پزشکان درمانی و دکتری تخصصی (PhD) تمام وقت جغرافیایی  بر اساس آیین نامه پرداخت اعضای هیئت علمی و پزشکان درمانی تمام وقت جغرافیایی، موضوع تصویب نامه شماره  ۵۶۷۲۸٫ت ۵۹۰۷۳ هـ مورخ ۱۴۰۰٫۰۶٫۰۲ و اصلاحات بعدی آن تعیین می گردد. 

1- ضریب ریالی جزء حرفه ای خدمات دندانپزشکی تمام وقت جغرافیایی معادل یک میلیون و یکصد و پنجاه  هزار (۱,۱۵۰,۰۰۰) ریال محاسبه می شود. 

تبصره ۱ - سهم پرداخت سازمانهای بیمه گر پایه برای خدمات دندانپزشکی تحت پوشش معادل هفتاد درصد  (۷۰) رقم مذکور میباشد. 

تبصره ۲ - در مراکز دولتی ضریب ریالی جزء حرفه ای دندانپزشکان غیر تمام وقت پنجاه درصد (۵۰) رقم  فوق میباشد. 

۲- ضریب ریالی جزء فنی کلیه خدمات و مراقبتهای سلامت مندرج در کتاب ارزش نسبی خدمات سلامت و  ویزیت سرپایی به استثنای خدمات مندرج در بند (۶)) معادل یک میلیون و یکصد و چهل هزار (۱,۱۴۰,۰۰۰)  ریال محاسبه میشود. 

3- ضریب ریالی جزء فنی خدمات آزمایشگاهی تشخیصی طبی و ژنتیک کدهای (۸۰۰۰۰۵ الی ۸۰۶۵۸۰) و  (۱۰۰۰۰ الی (۸۸۱۰۰۶) کتاب ارزش نسبی خدمات و مراقبتهای سلامت اعم از اینکه در بخش سرپایی و یا  بستری ارائه شوند بر مبنای کای واحد و معادل یک میلیون و ششصد و سی هزار (۱,۶۳۰,۰۰۰) ریال محاسبه  می شود. 

4- ضریب ریالی جزء فنی خدمات دندانپزشکی معادل یک میلیون و دویست و چهل هزار (۱,۲۴۰,۰۰۰) ریال  محاسبه میشود.

5- ضریب ریالی جزء مواد و لوازم مصرفی دندانپزشکی معادل یک میلیون و هفتصد هزار (۱,۷۰۰,۰۰۰) ریال  محاسبه میشود.

پ - هزینه اقامت هتلینگ در بیمارستانهای بخش دولتی در سال ۱۴۰۵ به شرح جدول زیر است: 

 (ارقام به ریال) 

 

تبصره ۱ - هزینه خدمات پایه و لوازم مصرفی مشترک بخشهای بستری در تخت سوختگی (ردیف (۸) این  جدول معادل دوازده درصد (۱۲) تعرفه اقامت هتلینگ در تخت های مراقبت ویژه عمومی کودکان نوزادان و  ریه (ردیف (۱۲) جدول فوق معادل چهار و دو دهم درصد (۴.۲)، در تخت مراقبت های ویژه سوختگی (ردیف  (۱۳) جدول فوق معادل هشت و چهاردهم درصد (۸.۴) و در سایر بخشهای این جدول معادل شش درصد  (۶) تعرفه اقامت هتلینگ محاسبه می گردد. فهرست خدمات و لوازم مصرفی مشترک بخشهای بستری توسط  دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور تعیین می گردد. 

تبصره2 - پرداخت سازمانهای بیمه گر برای ردیفهای (۱) و (۲) جدول موضوع این بند بر مبنای تعرفه  اقامت هتلینگ اتاق سه تختی و بیشتر (ردیف (۳) جدول مذکور خواهد بود. 

تبصره 3- به هزینه اقامت هتلینگ در بیمارستانهای بخش دولتی مبلغ هفت میلیون (۷,۰۰۰,۰۰۰) ريال  بعنوان ما به التفاوت آزادسازی ارز نهاده های دامی و کشاورزی اضافه می گردد. سهم خود پرداخت (فرانشیز) بیماران بر اساس بند (۲) این تصویب نامه محاسبه می گردد و مابه التفاوت آن توسط سازمانهای بیمه گر پایه پرداخت می گردد. 

تبصره ۴ - به دانشگاه های علوم پزشکی کشور اجازه داده می شود حداکثر تا بیست درصد (۲۰) مجموع  تخت های بیمارستانهای درجه یک تابعه آن دانشگاه را بر اساس استانداردهای ابلاغی و آیین نامه های نظارتی  وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در قالب بخشهای با خدمات رفاهی ویژه و حداکثر تا سقف تعرفه های  بخش خصوصی اداره نمایند. 

ت - در راستای اجرای بند ت» ماده (۷۰) قانون برنامه پنج ساله هفتم پیشرفت جمهوری اسلامی ایران  مصوب ۱۴۰۳ دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور می تواند تعرفه اعمال و خدمات تشخیصی و درمانی  شایع از جمله خدمات مرتبط با برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع را به شیوه پرداخت موردی (گلوبال)  تعیین و ابلاغ نماید و برای خدمات گلوبال موجود تعرفه جدید بر اساس میزان رشد سرفصل های خدمتی و  جزئیات تعرفه های این تصویب نامه محاسبه و ابلاغ نماید. 

ث - سرانه پزشک خانواده و مراقب سلامت ماما (پرستار) 

۱- سرانه پزشک خانواده در سال ۱۴۰۵ در برنامه ملی پزشک خانواده و نظام ارجاع نسخه ۰۳) در ۶۴  شبکه بهداشتی و درمانی منتخب وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی برای مناطق شهری برای تیم پزشکی  خانواده شامل یک پزشک و دو مراقب سلامت به همراه هزینه های جاری و سربار معادل یک میلیون  ( ۱,۰۰۰,۰۰۰) ریال و برای مناطق روستایی بر اساس جمعیت تحت پوشش با اعمال استحقاق سنجی بیمه ای  معادل پانصد و هشتاد هزار (۵۸۰,۰۰۰) ریال تعیین می گردد. ما به التفاوت بار مالی از سرانه بسته مورد تعهد  سازمانهای بیمه گر پایه از محل منابع عمومی تامین می گردد. 

سرانه پزشک خانواده و مراقب سلامت ماما پرستار در سال ۱۴۰۵ برای پزشکان معادل هفتصد هزار  ( ۷۰۰,۰۰۰) ریال به ازای هر نفر در ماه در مناطق شهری در دو استان فارس و مازندران نسخه ۰۲) تعیین  می شود. 

تبصره - در صورت اجرای برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع نسخه (۰۳) در دو استان فارس و مازندران  سرانه پرداختی در مناطق شهری و روستایی این دو استان نیز معادل سرانه در نظر گرفته شده ده در این برنامه  خواهد بود. 

سرانه اجرای برنامه پزشکی خانواده روستاییان عشایر و ساکنین شهرهای زیر بیست هزار نفر در سایر  مناطق غیر مشمول برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع نسخه ۰۳) بر اساس تفاهم نامه سالانه پزشکی خانواده  روستایی فی مابين وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و سازمان بیمه سلامت ایران تعیین میشود. 

به استناد بند «پ» ماده (۷۰) قانون برنامه پنج ساله هفتم پیشرفت جمهوری اسلامی ایران هزینه های  برقراری نظام ارجاع در مناطقی که مشمول نظام ارجاع می باشند به شرح ذیل تعیین می شود 

الف هزینه بازخورد نظام ارجاع در شهرهایی که مشمول نظام ارجاع می باشند برای پزشکان متخصص  فوق تخصص بخش دولتی و بخش خصوصی معادل صد درصد یک ویزیت پایه متخصص فوق تخصص دولتی  کدهای (۹۷۹۰۰۰ الی ۹۷۹۰۳۰) کتاب ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سلامت با پرداخت صد درصدی  توسط سازمانهای بیمه گر پایه تعیین می شود. 

ب - هزینه های اجرایی خدمات بستری بابت هزینه ثبت هماهنگی پذیرش کنترل رعایت نظام ارجاع و  ارسال بازخوراند در مراکز معادل ضریب ریالی جز حرفه ای پزشکان و اعضای هیئت علمی تمام وقت جغرافیایی  به ازای هر بار بستری کد (۹۷۹۰۶۰) کتاب ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سلامت با پرداخت صد درصدی  توسط سازمانهای بیمه گر پایه تعیین می شود. 

پ - هزینه بازخورد نظام ارجاع در شهرهایی که مشمول نظام ارجاع میباشند در بخش اورژانس بیمارستانی  معادل معادل پنجاه (۵۰ درصد تعرفه ویزیت پزشک عمومی بخش دولتی کد (۹۷۹۰۷۰) کتاب ارزش نسبی  خدمات و مراقبت های سلامت با پرداخت صد درصدی توسط سازمانهای بیمه گر پایه تعیین می شود. 

ت - هزینه های اجرایی بابت هزینه ثبت هماهنگی پذیرش کنترل رعایت نظام ارجاع و ارسال بازخوراند برای  کلینیک های ویژه تخصصی معادل پنجاه (۵۰ درصد تعرفه ویزیت پزشک عمومی دولتی در ازای هر مراجعه  سرپایی به کلینیک تخصصی کد (۹۷۹۰۸۰) کتاب ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سلامت با پرداخت صد  درصدی توسط سازمانهای بیمه گر پایه تعیین می شود. 

ث - بار مالی اجرای این بند از محل منابع مالی مربوط مطابق قانون بودجه سنواتی و از طریق سازمانهای  بیمه گر پایه تامین می شود. 

ج - تعرفه خدمات شایع گلوبال اعتیاد و سوء مصرف مواد مخدر در بخش دولتی در سال ۱۴۰۵ 

۱- تعرفه خدمات شایع (گلوبال اعتیاد و سوء مصرف مواد بر اساس میزان رشد سرفصل های خدمتی و  جزئیات تعرفه های این تصویب نامه و بر اساس شناسنامه و استانداردهای ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش  پزشکی توسط دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور قابل محاسبه و ابلاغ خواهد بود. 

تبصره ۱ - سهم پرداختی سازمانهای بیمه گر پایه معادل هفتاد درصد (۷۰) تعرفه مصوب بخش دولتی  می باشد. 

تبصره ۲ بر اساس آیین نامه اجرایی درمان و کاهش اعتیاد معتادان بی بضاعت موضوع تبصره (۲) اصلاحی ماده  (۱۵) قانون مبارزه با مواد مخدر - مصوب ۱۳۹۶ - ستاد مبارزه با مواد مخدر سهم پرداختی سازمان های بیمه گر پایه در خصوص معتادان بی بضاعت و کودکان معتاد معادل نود درصد (۹۰) تعرفه مصوب بخش دولتی می باشد. 

تبصره ۳- هزینه دارو طبق نرخ مصوب سازمان غذا و دارو بر اساس صورتحساب فاکتور خرید از بیمه و یا بیمار دریافت می گردد. سقف دوز تحت پوشش بیمه برای داروی دریافتی بوپرونور فین (۱۶) میلی گرم متادون  (۲۴) سی سی و داروی تنتور اپیوم (۱۷) سی سی به ازای هر بیمار در روز میباشد. این پوشش صرفاً جهت درمان اختلالات مصرف مواد می باشد. 

تبصره ۴- تعرفه های مصوب درمان اعتیاد بخش دولتی در سال ۱۴۰۵ ملاک پرداخت هزینه های درمان اعتیاد بر اساس اعتبارات قانونی مرتبط در اختیار سازمان بیمه سلامت ایران خواهد بود. 

تعرفه مراکز اجتماع درمان مدار (TC) در بخش دولتی بر اساس میزان رشد تعرفه های این تصویب نامه توسط دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور ابلاغ خواهد شد. 

تبصره 5 - خدمات ارائه شده در مراکز اجتماع درمان مدار (TC) و مراکز اقامتی بهبود و بازتوانی افراد با اختلال  مصرف مواد کمپ یا مراکز اقامتی میان مدت مشمول تعهد بیمه پایه نیست. 

خود پرداخت (فرانشیز) خدمات تشخیصی و درمانی در سال ۱۴۰۵ به شرح زیر تعیین می شود:  

۱-۲- خود پرداخت فرانشیز خدمات تشخیصی و درمانی برای شهرهای غیر مشمول برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع :

الف - در راستای اجرای بند «ج ماده (۷۳) قانون برنامه پنج ساله هفتم پیشرفت جمهوری اسلامی ایران  مصوب ۱۴۰۳ خود پرداخت فرانشیز) کلیه خدمات بستری و خدمات بستری فوریت های پزشکی اورژانس)  دارای پرونده برای مددجویان تحت پوشش کمیته امداد امام خمینی (ره) و سازمان بهزیستی کشور رزمندگان  معسر و زنان سرپرست خانوار معسر در مراجعه به مراکز دولتی دانشگاهی صفر تعیین می گردد. سازمانهای  بیمه گر پایه مکلفند صد درصد (۱۰۰) تعرفه دولتی را برای خدمات بستری و بستری فوریت های پزشکی  اورژانس پرداخت نمایند. ما به التفاوت هزینه دارو و ملزومات پزشکی تا سقف مورد تعهد سازمانهای بیمه گر پایه  و همچنین خدمات فاقد پوشش بیمه پایه که جنبه درمانی دارند خدمات ستاره دار توسط سازمانهای بیمه گر  پایه پرداخت می گردد. 

ب - سهم خود پرداخت فرانشیز بیماران بستری و بستری فوریت های پزشکی اورژانس دارای پرونده در  مراجعه به مراکز دولتی دانشگاهی برای بیمه شدگان کلیه دهک های درآمدی برای خدمات تحت پوشش بیمه پایه معادل ده ده درصد (۱۰) تعیین می گردد. سهم پرداختی سازمانهای بیمه گر پایه برای بیمه شدگان مذکور  معادل نود درصد (۹۰) می باشد. به سازمانهای بیمه گر پایه اجازه داده میشود در راستای اجرای بند «ج» ماده  (۷۳) قانون برنامه پنج ساله هفتم پیشرفت جمهوری اسلامی ایران مصوب ۱۴۰۳ برای دهکهای درآمدی یک تا  پنج و در سقف منابع مالی مصوب خود سهم پرداختی سازمانهای بیمه گر پایه بیماران بستری و بستری  فوریت های پزشکی اورژانس دارای پرونده در مراجعه به مراکز دولتی دانشگاهی برای خدمات تحت پوشش  بیمه پایه را تا نود و هشت درصد (۹۸) افزایش دهند. خود پرداخت فرانشیز در بخش بستری و بستری  فوریت های پزشکی اورژانس دارای پرونده برای این گروه ها دو درصد (۲) میباشد. 

پ - به سازمانهای بیمه گر پایه اجازه داده می شود سهم پرداختی سازمانهای بیمه گر پایه بیماران بستری و  بستری فوریت های پزشکی اورژانس) دارای پرونده برای بیمه شدگان بالای ۶۵ سال و بازنشستگان بدون شرط  سنی معلولین و بیماران فوتی در مراجعه به مراکز دولتی دانشگاهی برای خدمات تحت پوشش بیمه پایه در  سقف منابع مالی مصوب خود تا صد درصد افزایش دهند. خود پرداخت فرانشیز در بخش بستری و بستری  فوریت های پزشکی اورژانس دارای پرونده برای این گروه ها صفر درصد (..) می باشد. 

ت - خود پرداخت فرانشیز بیماران خاص و صعب العلاج برای مددجویان کمیته امداد امام خمینی (ره) تحت  پوشش سازمان بیمه سلامت ایران و بیمه شدگان روستایی عشایر و ساکنین شهرهای زیر بیست هزار نفر و  مددجویان سازمان بهزیستی کشور برای دارو و خدمات سرپایی مرتبط با بسته بیماریهای مذکور در مراکز  دولتی دانشگاهی رایگان خواهد بود و صد درصد (۱۰۰ هزینه مربوطه بر اساس تعرفه دولتی توسط سازمان  بیمه سلامت ایران پرداخت می گردد. 

ث - خود پرداخت فرانشيز هزینه کلیه خدمات بستری و بستری اورژانس دارای پرونده و همچنین  بستری های دارای پرونده با اقامت کمتر از شش ساعت به استثنای دارو بیماران مبتلا به سرطان نشان دار در  قالب سامانه های الکترونیکی در مراجعه به مراکز دولتی دانشگاهی صفر میباشد. سازمانهای بیمه گر پایه مکلفند  هزینه های خدمات تشخیصی درمانی و توانبخشی این بیماران و همچنین مراقبتهای پیگیری را معادل ۱۰۰  درصد تعرفه دولتی برای کلیه خدمات بسته بیمه پایه پرداخت نمایند. ما به التفاوت هزینه دارو و ملزومات پزشکی  تا سقف مورد تعهد سازمانهای بیمه گر پایه و همچنین خدمات فاقد پوشش که جنبه درمانی دارند خدمات  ستاره دار در صورت تامین بار مالی مورد نیاز از محل منابع تعیین شده در بودجه سنواتی صندوق بیماران خاص  و صعب العلاج توسط سازمانهای بیمه گر پایه تامین میشود. 

ج - به استناد آیین نامه اجرایی بند «ت» ماده (۷۳) قانون برنامه پنج ساله هفتم پیشرفت جمهوری اسلامی ایران موضوع تصویب نامه شماره ۱۱۱۱۱۶ ت ۶۴۳۶۰ هـ مورخ ۱۴۰۴٫۰۷٫۱۳، سهم خود پرداخت (فرانشیز) بیماران برای خدمات سرپایی و سرپایی فوریت های پزشکی اورژانس فاقد پرونده به استثنای دارو برای دهک های  یک الی سه معادل بیست و پنج درصد (۲۵) دهک های چهار الی شش معادل سی درصد (۳۰) و دهک های  هفت الی ده معادل چهل درصد (۴۰) تعیین می شود. 

تبصره ۱ - خود پرداخت فرانشیز در بخش سرپایی و سرپایی فرویتهای پزشکی (اورژانس) فاقد پرونده به  استثنای دارو در هر نوبت مراجعه مازاد بر سقف ریالی پرداخت از جیب سالانه برای دهکهای یک الی سه  معادل بیست درصد (۲۰) دهک های چهار الی شش معادل بیست و پنج درصد ۲۵) و دهک های هفت الی  معادل سی درصد (۳۰) می باشد. 

تبصره ۲ - سقف ریالی پرداخت از جیب بیمه شدگان بابت خدمات بسته بیمه پایه در دهکهای مختلف پایگاه  اطلاعات رفاه ایرانیان سالانه توسط شورای عالی بیمه سلامت کشور تعیین و با تایید سازمان برنامه و بودجه ابلاغ  می گردد. 

چ - در راستای اجرای قانون حمایت از خانواده و جوانی جمعیت مصوب ۱۴۰۲ فرانشیز کلیه خدمات بستری  و بستری فوریت های پزشکی اورژانس شیرخواران و کودکان زیر هفت سال و غربالگری نوزادان در مراجعه به  مراکز دولتی دانشگاهی صفر میباشد. سازمانهای بیمه گر پایه مکلفند صد درصد (۱۰۰) تعرفه دولتی برای  خدمات بستری و بستری فوریت های پزشکی اورژانس را پرداخت نمایند. ما به التفاوت هزینه دارو و ملزومات  پزشکی تا سقف مورد تعهد سازمانهای بیمه گر پایه و همچنین خدمات فاقد پوشش که جنبه درمانی دارند  خدمات ستاره دار تحت پوشش بیمه های پایه می باشد. 

ح - به سازمانهای بیمه گر پایه اجازه داده میشود بر اساس منابع مالی مصوب کودکان بستری های طولانی  مدت در بخشهای مراقبت ویژه بیماران خاص و صعب العلاج و برای بیمه شدگان سازمان تأمین اجتماعی در  شهرهای فاقد مراکز ملکی نسبت به کاهش سهم بیمار اقدام نمایند. 

۲-۲- خود پرداخت فرانشیز) خدمات تشخیصی و درمانی برای شهرهای مشمول برنامه پزشک  خانواده و نظام ارجاع 

۱-۲-۲ - خود پرداخت فرانشیز در ۶۴ شبکه بهداشتی درمانی منتخب در شهرستانهای مجری دستورالعمل برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع (نسخه ۰۳) 

الف - خود پرداخت (فرانشیز) بیمار در مراجعه به پزشک خانواده در ۶۴ شبکه بهداشتی و درمانی منتخب  وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی بابت ویزیت تا چهار مراجعه اول در طول سال رایگان و از مراجعه پنجم به بعد تا پنجاه درصد (۵۰) تعرفه دولتی حداقل ۳۰ درصد حسب مصوبات شورای عالی بیمه مه سلامت کشور  خواهد بود. معادل خود پرداخت بیمار از سرانه پرداختی سازمانهای بیمه گر پایه کسر خواهد شد. 

تبصره - ویزیت های پزشک خانواده برای بیماران مزمن با رعایت استانداردها و راهنماهای بالینی ابلاغی وزارت  بهداشت، درمان و آموزش پزشکی بر اساس فهرست مصوب شورای عالی بیمه سلامت کشور در طول سال رایگان  خواهد بود. 

ب - خود پرداخت (فرانشیز) بیماران بستری در قالب نظام ارجاع در بستر شبکه ارائه خدمت صفر تعیین میگردد. بیمه های پایه تعهدی پس از شش ماه از استقرار کامل برنامه در هر شهرستان بابت پرداخت خارج از  شبکه ارائه خدمت برای بستری ندارند. سهم فرانشیز در مهلت شش ماهه در مراجعات خارج از نظام ارجاع تا  بیست درصد (۲۰) حداقل ده درصد حسب مصوبات شورای عالی بیمه سلامت کشور تعیین می گردد. منظور از  شبکه ارائه خدمت مراکز دولتی مراکز ملکی سازمان تامین اجتماعی و سایر مراکز غیر دولتی طرف قرارداد در  برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع می باشد. 

پ - مراکز ارائه خدمات بهداشتی و درمانی سرپایی شامل ویزیت پاراکلینیک دارو و سایر خدمات سرپایی  وابسته به دانشگاه های علوم پزشکی و همچنین مراکز ملکی سازمان تامین اجتماعی مکلفند ظرفیت سرپایی  موجود خود را جهت پاسخگویی به بیماران ارجاعی سرپایی به طور کامل فعال نمایند. در صورت نیاز به همکاری  و خرید خدمت از سایر بخشهای غیر دولتی عمومی غیر دولتی خیریه و خصوصی خود پرداخت بیمار برای  مراجعات مذکور در قالب نظام ارجاع معادل پانزده درصد (۱۵) تعرفه بخش دولتی میباشد و مابه التفاوت بر  عهده سازمانهای بیمه گر پایه خواهد بود. ما به التفاوت بار مالی بیش از تعرفه دولتی برای خرید خدمت از بخش  غیر دولتی از محل منابع عمومی تأمین و در اختیار سازمانهای بیمه گر پایه قرار می گیرد. 

ت - سهم سازمانهای بیمه گر پایه برای خدمات سرپایی در مراجعات خارج از نظام ارجاع به مدت ۶ ماه پس  از آغاز برنامه معادل هفتاد درصد (۷۰ تعرفه بخش دولتی تعیین می گردد. پس از گذشت شش ماه سهم  سازمان های بیمه گر پایه برای بیماران نشاندار مزمن مادران باردار و نوزادان شیرخواران و کودکان زیر ۷ سال تا  پنجاه درصد (۵۰) تعرفه بخش دولتی و برای سایر بیماران تا صفر درصد حسب مصوبات شورای عالی بیمه  سلامت کشور تعیین می گردد. 

تبصره - خود پرداخت ( فرانشیز) بیماران خاص نادر و صعب العلاج برای دریافت خدمات سرپایی مرتبط با  بیماری خود در بستر شبکه ارائه خدمت صفر میباشد. 

ث - خدمات اورژانس از فرایند ارجاع مستثنی میباشد و خود پرداخت در بستر شبکه برای خدمات بستری  اورژانس در سطح بندی تریاژ سطوح (۱) الی (۳) رایگان تعیین می گردد و سهم سازمانهای بیمه گر پایه برای تریاژ سطوح (۴) و (۵) تا ۶ ماه پس از آغاز برنامه معادل هفتاد درصد (۷۰) تعرفه بخش دولتی تعیین می گردد.  برای سطوح (۴) و (۵) تریاژ پس از گذشت شش ماه خود پرداخت تا صد درصد (۱۰۰) تعرفه حسب مصوبات  شورای عالی بیمه سلامت کشور تعیین می گردد. 

ج - در برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع خود پرداخت بیمه شدگان تحت پوشش بیمه های تکمیلی که همه  یا بخشی از منابع مالی آنها از طریق دولت تامین می شود؛ بر اساس مصوبات شورای عالی بیمه سلامت کشور  تعیین می گردد. 

چ - خود پرداخت بیمه شدگان سازمان تامین اجتماعی در صورت مراجعه به مراکز ملکی سازمان به مدت شش  ماه پس از آغاز برنامه مطابق با شرایط فعلی رایگان خواهد بود. پس از گذشت شش ماه میزان خود پرداخت به  پیشنهاد سازمان تامین اجتماعی به تایید شورای عالی بیمه سلامت کشور و تصویب هیات وزیران خواهد رسید. 

ح - در صورت مراجعه بیمه شدگان بیمه سلامت به مراکز ملکی سازمان تامین اجتماعی و در قالب نظام ارجاع فرانشیز خدمات بستری صفر و برای خدمات سرپایی سهم خود پرداخت فرانشیز) بیمار معادل پانزده درصد  (۱۵) تعرفه بخش دولتی می باشد. ما به التفاوت تا تعرفه عمومی غیر دولتی با تامین مالی از طریق دولت بر عهده  سازمان بیمه سلامت ایران خواهد بود. 

خ - ویزیت و مشاوره از راه دور صرفاً در بستر برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع مطابق آیین نامه ویزیت و  مشاوره از راه دور حرف پروانه دار نظام پزشکی ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تحت پوشش سازمان های بیمه گر پایه قرار گرفت. 

د - بسته خدمات سلامت دهان و دندان تغذیه و سلامت روان در قالب برنامه ملی پزشک خانواده و نظام  ارجاع در مناطق شهری و روستایی به طور یکسان به جمعیت مشمول ارائه می گردد. بار مالی این بند از محل  منابع عمومی تامین و به سازمانهای مرتبط ابلاغ می گردد. 

۲-۲-۲- خود پرداخت (فرانشیز) در برنامه پزشک خانواده شهری نسخه (۰۲) و روستایی در سایر  شهرستان ها 

الف - سهم خود پرداخت (فرانشیز) بیماران بستری در برنامه پزشک خانواده شهری در دو استان فارس و  مازندران نسخه (۰۲) در قالب نظام ارجاع صفر و برای خدمات سرپایی معادل پانزده درصد (۱۵) تعیین می شود.  ما به التفاوت خود پرداخت فرانشیز) پرداختی بیماران تا ده درصد (۱۰) برای خدمات بستری و تا سی درصد  (۳۰) برای خدمات سرپایی بر عهده سازمانهای بیمه گر پایه میباشد. ما به التفاوت هزینه دارو و ملزومات پزشکی  تا سقف مورد تعهد سازمانهای بیمه گر پایه و همچنین خدمات فاقد پوشش که جنبه درمانی دارند خدمات  ستاره دار برای موارد بستری بر عهده ی سازمانهای بیمه گر پایه است. 

ب - سهم خودپرداخت فرانشیز در برنامه پزشک خانواده شهری در دو استان فارس و مازندران (نسخه ۰۲)  و برنامه پزشک خانواده روستاییان و عشایر و شهرهای با جمعیت کمتر از بیست هزار نفر در شهرستانهایی که  مشمول نسخه (۰۳) نمی باشند برای معاینه ویزیت سرپایی معادل سی درصد (۳۰) تعرفه دولتی و برای دارو  و خدمات پیراپزشکی (پاراکلینیک تجویزی معادل پانزده درصد (۱۵) تعیین می گردد. 

پ - سهم خود پرداخت فرانشیز برای معاینه ویزیت سرپایی سطح دو در مسیر نظام ارجاع در برنامه پزشک  خانواده شهری در دو استان فارس و مازندران معادل ده درصد (۱۰) تعرفه همان بخش تعیین می گردد و نود  درصد (۹۰) باقیمانده بر اساس تعرفه همان بخش توسط سازمانهای بیمه گر پایه پرداخت میشود. 

ت - سهم خود پرداخت فرانشیز برای سطح یک برنامه پزشک خانواده روستاییان و عشایر و شهرهای با  جمعیت کمتر از بیست هزار نفر در صورت مراجعه به سایر مراکز خدمات جامع سلامت برای معاینه ویزیت به  میزان صد درصد (۱۰۰) تعیین می گردد. 

ث - سهم خود پرداخت فرانشیز برای سطح دو برنامه پزشک خانواده روستاییان و عشایر و شهرهای با  جمعیت کمتر از بیست هزار نفر در خارج از مسیر ارجاع برای معاینه ویزیت سرپایی دارو و سایر خدمات  سرپایی به میزان صد درصد (۱۰۰) می باشد. 

ج- سهم خود پرداخت فرانشیز) معاینه ویزیت دندانپزشک جهت بیمه شدگان تحت پوشش صندوق  روستاییان و عشایر و شهرهای با جمعیت کمتر از بیست هزار نفر صفر تعیین می گردد. 

چ خود پرداخت فرانشيز بسته خدمات سلامت دهان و دندان برای بیمه شدگان تحت پوشش صندوق  روستاییان و عشایر و شهرهای با جمعیت کمتر از بیست هزار نفر در گروه های هدف کودکان زیر (۱۴) سال و  مادران باردار و شیرده صفر و برای سایر افراد برای خدمات تحت پوشش بیمه معادل سی درصد (۳۰) و برای  خدمات خارج از تعهد بیمه معادل تعرفه های موضوع این تصویب نامه می باشد. 

تبصره -  به وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی اجازه داده می شود، صرفاً برای خدمات دندانپزشکی که در  مراکز جامع خدمات سلامت انجام می شوند نسبت به کاهش سهم بیمار اقدام نماید. 

با عنایت به راهبردی و حیاتی بودن خدمات پیوند اعضاء كليه كبد مغز استخوان روده  پانکراس قلب و ریه و به منظور تشویق پزشکان جهت افزایش کمی و کیفی اعمال پیوند مذکور  ضرایب ریالی جزء حرفه ای خدمات پیوند برای پزشکان غیر تمام وقت معادل پزشکان و اعضای هیئت علمی تمام وقت جغرافیایی قابل محاسبه و پرداخت است. منابع مالی مورد نیاز از محل منابع صندوق  بیماری های خاص و صعب العلاج تامین می گردد. 

تعرفه خدمات پزشکی و پرستاری در منزل در بخش دولتی معادل شصت درصد (۶۰) تعرفه خدمات مذکور در بخش خصوصی تعیین می شود.

۵ - در راستای اجرای قانون حمایت از خانواده و جوانی جمعیت مصوب ۱۴۰۲ سازمانهای بیمه گر  پایه با همکاری وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی موظفند نسبت به نشاندار نمودن مادران  باردار جهت ارائه و پوشش خدمات دوران بارداری مبتنی بر برنامه های ابلاغی سلامت مادران اقدام و  گزارش ماهانه اقدامات انجام شده را به وزارت یاد شده ارسال نمایند. 

دریافت تعرفه های خدمات تشخیصی و درمانی بر اساس این تصویب نامه صرفاً مشمول مراکز  وابسته به دانشگاه ها دانشکده های علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی وابسته به وزارت  بهداشت، درمان و آموزش پزشکی میباشد. 

کلیه خدمات تحت پوشش بسته خدمتی و تغییرات در خود پرداخت بیماران در قالب و از  محل صندوق بیماریهای خاص و صعب العلاج پس از تایید دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور  توسط سازمان بیمه سلامت ایران پرداخت می گردد. 

به منظور تعادل منابع و مصارف و مدیریت بهینه هزینه سازمانهای بیمه گر پایه شورای عالی  بیمه سلامت مکلف است حداکثر تا پایان فروردین ماه ۱۴۰۵ نسبت به بررسی و تهیه بسته عملیاتی  اجرای راهبردهای زیر اقدام نماید :